Риски ПРК
Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смерти в мире и занимают до 25% в ее структуре. Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелые послеродовые кровотечения (более 1000 мл) — 1,96%. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходятся на долю вращения плаценты и нарушения ее отделения и только 1% — на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза. По данным ВОЗ, в мире происходит 14 млн послеродовых кровотечений в год, из которых 120—140 тыс. смертельных исходов (50% в первые 24 ч) и 20 тыс. заканчиваются материнской заболеваемостью. В США кровопотеря составляет 12% в структуре материнской смертности (МС), из них 73% случаев предотвратимы, в Великобритании — 3-е место в структуре МС, 53% случаев предотвратимы, а в Африке кровопотеря достигает от 35 до 60% в структуре МС. В России (внематочная беременность + отслойка и предлежание + послеродовое кровотечение) в структуре МС составляет 18%. С учетом того, что большинство причин массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве носят предотвратимый характер чрезвычайно важно соблюдать протокол оказания неотложной помощи этой категории пациенток, поскольку время для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий крайне ограничено.
Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2016).
Высокий риск: отслойка плаценты — OR — 13,0 (7,61—12,9), предлежание плаценты — OR — 12,0 (7,17—23,0), многоплодная беременность — OR — 5,0 (3,0—6,6), преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR — 4,0).
Умеренный риск: послеродовое кровотечение в анамнезе (OR — 3,0), принадлежность к азиатской расе — OR — 2,0 (1,48— 2,12), ожирение (ИМТ более 35) — OR — 2,0 (1,24—2,17), анемия (гемоглобин менее 90 г/л) — OR — 2,0 (1,63— 3,15).
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения: экстренная операция кесарева сечения — OR — 4,0 (3,28—3,95), плановая операция кесарева сечения — OR — 2,0 (2,18—2,80), индуцированные роды — OR — 2,0 (1,67—2,95), оставшиеся части плаценты — OR — 5,0 (3,35—7,87), эпизиотомия (OR — 5,0), длительные роды более 12 ч (OR — 2,0), оперативное влагалищное родоразрешение — OR — 2,0 (1,56—2,07), крупный плод более 4 кг — OR — 2,0 (1,38—2,60), гипертермия в родах (OR — 2,0), возраст первородящей более 40 лет — OR — 1,4 (1,16—1,74).
Факторы риска отслойки плаценты: преэклампсия, артериальная гипертония, отслойка плаценты в предыдущих родах, тромбофилия (лейденовская мутация, гипергомоци- стинемия, дефицит протеина C, протеина S, антитром- бина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром), диабетическая ангиопатия, фиброзные опухоли, возраст старше 35 лет, хориоанамнионит, длительный безводный период (более 24 ч), низкий социально-экономический статус, употребление наркотиков, курение, травма, мужской пол плода, внезапная декомпрессия (амниоцентез).
Факторы риска предлежания плаценты (placentaprevia): плацента praevia в анамнезе (OR 9,7), предыдущие кесарева сечения (RR 2,6) (одно OR — 2,2, два OR — 4,1, три OR — 22,4), преждевременные роды в анамнезе, мультипаритет, материнский возраст (> 40 лет), многоплодная беременность, курение, повреждение эндометрия: рубец на матке, эндометрит, ручное отделение плаценты, кюретаж полости матки, подслизистая фиброзная опухоль, вспомогательные репродуктивные технологии.
Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью
Материнские факторы риска: увеличение материнского возраста, преэклампсия/эклампсия, травма — сахарный диабет.
Относящиеся к новорожденному факторы риска: антенатальная гибель плода, дистресс плода, макросомия плода.
Осложнения беременности: плацента previa, отслойка плаценты, оперативное родоразрешение, амниоцентез, мекониальная амниотическая жидкость, перерастяжение матки, хорионамнионит, индуцированные роды, разрыв плодных оболочек, разрыв матки, повреждение шейки матки, амниоинфузия кристаллоидов, реинфузия крови, многоводие, многоплодие, дискоординированная родовая деятельность.
В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной от 1-го до 3-го уровня оказания помощи, определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. В любой ситуации, связанной с высоким риском кровопотери, должны быть готовы компоненты крови и возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови на 3-м уровне.
